11月21日
填写《少年中国学会改组委员会调查表》。
写道：
“本人信仰共产主义，主张无产阶级的社会革命。
惟目前的内外压迫，非一阶级之力所能推翻，主张用无产阶级小资产阶级及中产阶级左翼合作的国民革命，实行中国国民党之三民主义，以打倒帝国主义，打倒军阀，打倒买办地主阶级（即与帝国主义军阀有密切关系之中国大资产阶级及中产阶级右翼【10】），实现无产阶级小资产阶级及中产阶级左翼的联合统治，即革命民众的统治。”
在调查表上还写明本人学业，“研究社会科学，现在注重研究中国农民问题”。
事业，“教过一年书，做过两年工人运动，半年农民运动，一年国民党的组织工作”。
对本会抱何种态度一栏则填写：
“会员所抱主义显然有互相冲突之点，且许多会员精神不属于学会，少年中国学会在此时实无存在之必要，主张宣布解散。”
【10】1925年少年中国学会改组委员会发出的调查表，有正副两张。
在毛泽东填写的另一张中，括号内的文字为：
“即附属于帝国主义军阀之中国大资产阶级及中产阶级右翼。”